一、基本信息

1、性别         年龄           

2、部门：                     

二、健康知识 

1、烟草烟雾中对人体危害最大的致病物质是什么？

 ①尼古丁  ②烟焦油  ③一氧化碳  ④二氧化碳

2、吸烟可导致哪些疾病？ 

①肺癌  ②冠心病  ③慢性阻塞性肺病 

④龋齿  ⑤胃肠炎  ⑥骨质疏松 

3、“世界无烟日”是什么时间？

 ①5月21日  ②5月31日  ③6月4日

4、2014年世界无烟日的主题是：

①烟草业干扰控烟

②提高烟草税

③禁止烟草广告、促销和赞助

三、健康行为 

1、你吸烟吗：   ①吸  ②不吸

2、有人在您面前吸烟，你通常会怎么做？ 

①听之认之  ②自己躲开  ③开窗通风  ④劝阻吸烟

四、态度与信念 

1、关于戒烟，您认为下列说法哪些正确：    

①戒烟越早越好              

②只要戒烟，就对健康有好处 

③ 烟瘾是无法戒掉的      

④吸烟也是一种爱好，没有必要戒烟

五、关于“无烟校园”创建

1、你对学校创建“无烟校园”的态度？

①赞成   ②反对   ③无所谓

2、你对学校创建“无烟校园”有何更合理的建议？